Intérêt de la sinographie CT et analyse des diagnostics manqués et des diagnostics erronés pour les sinus de la paroi abdominale

BMC Gastroenterology volume 22, Article number: 214 (2022) Citer cet article

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Détails des métriques

La valeur de la sinographie CT (tomodensitométrie) dans l'évaluation des voies sinusales de la paroi abdominale n'est actuellement pas claire. La présente étude vise à étudier la précision de la sinographie CT dans le diagnostic de l'étendue du sinus abdominal et à analyser les raisons d'un diagnostic erroné.

64 patients présentant une formation de sinus abdominal (y compris une fistule) subissant une sinographie CT dans notre hôpital de janvier 2018 à novembre 2020 ont été analysés rétrospectivement. Les images CT ont été réévaluées en aveugle et indépendamment par deux radiologues ayant respectivement 5 et 18 ans d'expérience professionnelle. On a évalué si le tractus sinusal était confiné à la paroi abdominale ou avait envahi la cavité abdominale et s'il y avait formation de fistule. La précision de la sinographie CT dans le diagnostic de l'invasion des sinus dans la cavité abdominale et la formation de la fistule a été calculée. Les concordances des résultats chirurgicaux-synographiques CT et inter-observateur ont été évaluées à l'aide de statistiques kappa pondérées.

Le Kappa pondéré de l'accord inter-observateur (0,825, P < 0,001) et la sinographie CT-résultats chirurgicaux (0,828, P < 0,001) étaient tous deux parfaits. La précision, la sensibilité et la spécificité diagnostiques du tractus sinusal confiné à la paroi abdominale étaient de 90,6 % (IC à 95 % : 80,7-96,5), 85,7 % (IC à 95 % : 67,3-96,0) et 94,4 % (IC à 95 % : 81,3 –99,3), respectivement. La précision, la sensibilité et la spécificité diagnostiques de la formation de la fistule étaient de 93,8 % (IC à 95 % : 84,8-98,3), 89,5 % (IC à 95 % : 66,9-98,7) et 95,6 % (IC à 95 % : 84,9-99,5), respectivement . Un total de 4 cas de trajet sinusal confiné à la paroi abdominale ont été diagnostiqués à tort comme envahissant la cavité abdominale, 2 cas de trajet sinusal envahissant la cavité abdominale ont été diagnostiqués à tort comme confinés à la paroi abdominale, 2 cas de fistule entérocutanée ont été manqués, 1 cas de la fistule entérocutanée a été mal diagnostiquée, 1 cas de fistule vésico-cutanée a été mal diagnostiqué et aucun cas de fistule vésico-cutanée n'a été manqué.

La sinographie CT peut évaluer avec précision l'étendue d'un tractus sinusal abdominal et révéler la formation d'une fistule, malgré certains diagnostics erronés inévitables et un diagnostic manqué. Les radiologues devraient trouver plus d'indices pour améliorer la précision du diagnostic.

Rapports d'examen par les pairs

Un tractus sinusal de la paroi abdominale est un canal aveugle fibreux infectieux qui mène à la peau, avec ou sans extension dans la cavité abdominale. C'est une complication gênante qui survient principalement après une hernie et une chirurgie de la paroi abdominale [1]. La survenue d'un trajet sinusal est liée à de nombreux facteurs : facteurs chirurgicaux (c'est-à-dire implantation de treillis, incision contaminante) [2], facteurs postopératoires (c'est-à-dire infections de l'incision, mauvais drainage) et facteurs liés au patient (c'est-à-dire tabagisme, obésité et diabète). ) [3, 4]. Sans traitement suffisant, le tractus sinusal peut impliquer l'intestin ainsi que d'autres organes creux pour former une fistule. Ses méthodes de traitement varient en fonction de la profondeur de l'invasion des sinus et de la durée de la maladie. Les infections simples des tissus superficiels peuvent être guéries par un drainage local ou un débridement anesthésique local associé à des médicaments antibactériens systémiques ; cependant, si le traitement de débridement s'étend trop, la zone de la plaie sera encore agrandie et la cicatrisation sera retardée [5, 6]. Pour les trajets sinusaux profonds, en particulier lorsque le treillis est infecté ou que l'abcès profond ne communique pas avec le trajet sinusal externe, un traitement conservateur inadéquat peut entraîner un approfondissement supplémentaire du trajet sinusal, une augmentation de l'infection et même la formation d'une fistule. Par conséquent, il est crucial d'évaluer avec précision la profondeur et l'étendue de l'invasion des sinus et de la formation de fistules avant le traitement pour des plans de traitement personnalisés.

L'imagerie CT est une méthode d'examen préopératoire couramment utilisée [7, 8], qui peut montrer clairement le trajet du trajet sinusal et sa relation avec les tissus environnants [7], ainsi que les causes potentielles [9] et les complications importantes. Cependant, les tomodensitogrammes sans l'utilisation d'un agent de contraste ont une valeur limitée dans le diagnostic de la fistule [10, 11] et déterminent si un abcès profond est connecté au tractus sinusal. Ces dernières années, certains radiologues ont injecté un produit de contraste dans le sinus/la fistule avant les tomodensitogrammes pour évaluer les fistules anales [12, 13], et ont constaté que la sinographie par tomodensitométrie peut révéler tous les types de fistules anales et péri-anales. La sinographie CT a également été utilisée pour évaluer la forme et l'étendue du sinus sternal, et s'il pénétrait le sternum dans le médiastin [14]. Cependant, peu d'études ont été réalisées sur la valeur de la sinographie CT dans l'évaluation des voies sinusales de la paroi abdominale. Par conséquent, le but de cette étude était d'explorer la précision de la sinographie CT dans l'évaluation de l'étendue de l'invasion des sinus et d'analyser les raisons des diagnostics manqués et des diagnostics erronés.

La figure 1 montre le processus de sélection des patients. Les patients présentant un tractus sinusal de la paroi abdominale ou une fistule qui ont subi une sinographie CT dans notre hôpital de janvier 2018 à novembre 2020 ont été inclus dans cette étude. Les critères d'exclusion étaient : (a) des données de mauvaise qualité d'image en raison d'artefacts de mouvement ; (b) défaut de subir un traitement chirurgical dans la semaine suivant l'examen CT. Au final, 64 patients ont été recrutés (51 hommes et 13 femmes) avec un âge moyen de 54,9 ans (19–84). L'étude a été approuvée par le comité d'éthique (2020-Recherche scientifique-462) de notre hôpital. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants individuels inclus dans l'étude.

Organigramme de la population étudiée

Un scanner abdominal non rehaussé a été réalisé sur chaque patient à l'aide d'un scanner CT 64 sections (Discovery CT 750 HD, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) avec les paramètres suivants : kVp, 120 ; mAs, 80–300 ; collimation, 128 × 0,6 mm ; pas, 0,6 ; champ de vision, 300 mm × 300 mm ; épaisseur de tranche, 5 mm; espacement des tranches 5 mm. Le patient étant en décubitus dorsal, la quantité appropriée d'un agent de contraste non ionique soluble dans l'eau (Iopromide 300, Bayer Schering Pharma AG, Leverkusen, Allemagne) sans dilution a été doucement injectée à travers une ouverture cutanée avant le balayage. Des images axiales et coronales d'une épaisseur de 0,625 mm ont été reconstruites pour une analyse plus approfondie.

Les images CT ont été réévaluées en aveugle et indépendamment par deux radiologues expérimentés (XC D et YC Y) ayant respectivement 5 et 18 ans d'expérience professionnelle. On a évalué si le tractus sinusal était confiné à la paroi abdominale ou avait envahi la cavité abdominale et s'il y avait formation de fistule (y compris fistule entéro-cutanée, fistule vésico-cutanée, etc.).

Critères diagnostiques d'atteinte sinusienne dans la cavité abdominale : le péritoine pariétal adjacent au sinus était discontinu et le produit de contraste pénétrait dans la cavité abdominale ; ou la structure en forme de ligne péritonéale n'était pas claire et la limite entre l'exsudation intrapéritonéale et le sinus était indistincte. Les critères diagnostiques de la fistule entérocutanée (FEC) : le produit de contraste pénètre dans l'intestin par le trajet sinusal [15] ; ou il n'est pas entré dans l'intestin, mais des bulles d'air ont été détectées dans la zone d'infection profonde du sinus [16], et le tractus sinusal avait une limite floue avec l'intestin. Les critères diagnostiques de la fistule vésico-cutanée : la limite entre le sinus et la vessie était indistincte et la densité du liquide dans la vessie augmentait en raison de l'entrée de l'agent de contraste.

L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel SAS version 9.1 (SAS, Cary, NC, USA) et du logiciel MedCalc (MedCalc Software Ltd., Flandre, Belgique). Les résultats peropératoires (basés sur le colorant bleu de méthylène) ont été utilisés comme référence pour calculer la précision, la sensibilité et la spécificité de la sinographie CT pour évaluer si le tractus sinusal a envahi la cavité abdominale (y compris la formation de fistule) et si une fistule s'est produite. Les concordances sinographie CT–résultats chirurgicaux et inter-observateur ont été évaluées à l'aide de statistiques kappa pondérées. Une valeur Kappa supérieure à 0,81 était considérée comme un accord presque parfait, 0,61–0,80 était considérée comme un accord substantiel, 0,41–0,60 était considérée comme un accord modéré et 0,21–0,40 était considérée comme un accord équitable [17]. La signification statistique a été définie comme P < 0,05.

Sur les 64 patients, 43 (67,2 %) cas ont été causés par une infection après réparation d'une hernie inguinale, 12 (18,8 %) cas après réparation d'une hernie ventrale (y compris une hernie d'incision et une hernie parastomale), 2 cas après une résection de masse abdominale, 5 cas après une autre chirurgie de la cavité abdominale, et 2 cas n'avaient pas d'antécédent clair de chirurgie abdominale. Selon les résultats peropératoires, 28 cas (43,8 %) avaient un tractus sinusal confiné à la paroi abdominale, 17 cas (26,6 %) impliquaient la cavité abdominale sans formation de fistule et 19 cas (29,7 %) avaient une fistule. Parmi les 19 patientes atteintes de fistule, 17 cas avaient une FEC, 1 cas avait une fistule vésico-cutanée et 1 cas avait une formation combinée de FEC et de fistule vésico-cutanée.

Le Kappa pondéré de l'accord inter-observateur (0,825, P < 0,001) et la sinographie CT-résultats chirurgicaux (0,828, P < 0,001) étaient tous deux parfaits. La précision diagnostique de l'invasion des voies sinusales de la cavité abdominale était de 90,6 % (tableau 1) et celle de la formation de fistule était de 93,8 % (tableau 2). La précision diagnostique était de 95,3 % pour la FEC et de 98,4 % pour la fistule vésico-cutanée.

Dans quatre cas (cas 1 à 4), le diamètre antéropostérieur de la lésion était significativement plus grand que l'épaisseur de la paroi abdominale adjacente, et la sinographie CT a diagnostiqué les voies sinusales comme impliquées dans la cavité abdominale ; cependant, la chirurgie a confirmé que le péritoine pariétal était intact et que les lésions étaient confinées à la paroi abdominale (Fig. 2a–c). Deux cas ont été diagnostiqués à tort comme confinés à la paroi abdominale, mais la chirurgie a confirmé que les lésions avaient pénétré dans la cavité abdominale : un cas (cas 5) concernait le grand épiploon (Fig. 2d) et l'autre cas (cas 7) adhérait à la paroi adjacente. intestin, formant un ECF (Fig. 2f).

Diagnostic manqué et cas de diagnostic erroné de l'échographie CT. a Cas 1 (sinus confiné à la paroi abdominale), homme de 56 ans, la TDM montre que la cavité de l'abcès fait saillie dans la cavité abdominale (flèche). b, c Cas 2 (tractus sinusal confiné à la paroi abdominale), homme de 65 ans, le sinus chemine en bande antéro-postérieure (flèche), et une masse formée par nécrose graisseuse (☆) est visible dans la paroi abdominale adjacente. Le péritoine adjacent apparaît intact (flèche courbe). d Cas 5 (sinus impliquant la cavité abdominale), homme de 66 ans, le sinus est principalement situé dans la paroi abdominale sur l'image CT (flèche). Le péritoine adjacent est épaissi, mais son intégrité n'a pas pu être jugée. e Cas 6 (sinus impliquant la cavité abdominale), un homme de 71 ans, le sinus implique la cavité abdominale, avec un abcès profond (flèche) contenant de nombreuses petites bulles (flèche courbe), conduisant à un diagnostic erroné d'ECF. f Cas 7 (ECF), une femme de 82 ans. La majeure partie de la lésion se situe dans la paroi abdominale (flèche) et adhère étroitement à la paroi intestinale adjacente. Il n'y a aucun signe d'ECF. g, h Cas 8 (ECF), un homme de 64 ans, le sinus implique la cavité abdominale et le maillage adjacent est épaissi et enroulé (flèche courbe). Aucun signe d'ECF n'est trouvé. i Cas 4 (sinus confiné à la paroi abdominale), femme de 32 ans, la paroi abdominale autour du sinus est manifestement épaissie (flèche courbe) et le bord avec la paroi antérieure de la vessie est indistinct (flèche). La densité de la vessie augmente jusqu'à 76UH en raison de l'entrée de l'agent de contraste (☆), ce qui conduit à un diagnostic erroné de fistule vésico-cutanée. Tomodensitométrie, ECF fistule entérocutanée

Dix cas ont été diagnostiqués avec ECF sur la base de l'apparition d'un agent de contraste dans l'intestin, et tous ont été confirmés par opération. Sept patients ont été diagnostiqués avec ECF selon des bulles d'air libres dans la zone d'infection profonde du tractus sinusal, dont 6 cas ont été confirmés comme ECF pendant la chirurgie, et 1 cas (cas 6) n'avait pas de formation de fistule interne (Fig. 2e) .

Deux cas (cas 7 et 8) ont montré une adhérence entre la partie profonde du tractus sinusal et l'intestin, et ni bulles de gaz libres dans les foyers d'infection ni agent de contraste dans l'intestin n'ont été détectés. Par conséquent, la sinographie CT n'a pas réussi à détecter la formation d'ECF. Cependant, pendant l'opération, des défauts de la paroi intestinale de 0, 5 à 1, 0 cm ont été trouvés après une séparation soigneuse des adhérences (Fig. 2f – h).

Un cas (Cas 4) a montré une adhérence évidente entre la partie profonde du tractus sinusal et la paroi de la vessie via la sinographie CT. Bien qu'aucun défaut de la paroi vésicale n'ait été clairement observé, la densité du liquide dans la vessie a augmenté à 76UH en raison de la présence de l'agent de contraste, et le diagnostic de fistule vésico-cutanée a été posé. Cependant, comme la paroi vésicale était toujours intacte après séparation de l'adhérence (Fig. 2i), il n'y a pas eu d'erreur de diagnostic de fistule vésico-cutanée. De plus, il y avait un autre patient dont la vessie, ainsi que le bassinet et l'uretère rénaux bilatéraux, étaient remplis d'une atténuation élevée évidente (jusqu'à 650 HU), indiquant que l'agent de contraste dans la vessie était excrété par les reins, plutôt que par la fistule. Par conséquent, ce patient n'a pas été diagnostiqué avec une fistule vésico-cutanée.

Dans notre enquête, nous avons utilisé la sinographie CT pour évaluer le trajet sinusal de la paroi abdominale et avons constaté que la sinographie CT avait une grande précision diagnostique dans l'évaluation de l'étendue des trajets sinusaux de la paroi abdominale et de la présence de fistule. En outre, nous avons analysé les cas dans lesquels les résultats de l'évaluation CT et les résultats chirurgicaux étaient incohérents, et résumé les raisons possibles des écarts.

Le critère de diagnostic de l'envahissement de la lésion dans la cavité abdominale est de savoir si le péritoine pariétal, qui sépare la paroi abdominale et la cavité abdominale, est intact. Comme le péritoine pariétal est très fin, il est à peine visualisé sur les images CT, ou n'apparaît que sous la forme d'une structure fine et fine en forme de ligne [18]. Le trajet sinusal peut provoquer une péritonite caractérisée par un péritoine épaissi [18]. Lorsque le tractus sinusien traverse le péritoine mais n'implique qu'une petite partie de l'épiploon ou du mésentérique, il est difficile de diagnostiquer une atteinte de la cavité abdominale par TDM. Lors de l'évaluation de l'implication des lésions dans la cavité abdominale, il est important d'observer attentivement si le péritoine adjacent est complet et continu. Bien que la majorité ne puisse pas être distinguée, un cas dans cette étude aurait pu éviter un diagnostic erroné si une observation attentive avait eu lieu. Dans ce cas (Fig. 2b, c), en raison de la formation d'une grosse masse causée par la liquéfaction des graisses et la nécrose de la paroi abdominale, le diamètre antéropostérieur du trajet sinusal était significativement plus grand que l'épaisseur de la paroi abdominale adjacente. En conséquence, l'atteinte de la cavité abdominale a été initialement diagnostiquée par CT. Cependant, après avoir observé rétrospectivement les images CT et découvert le péritoine en forme de ligne autour du tractus sinusal (Fig. 2b, c flèche courbe), nous avons constaté que la cavité abdominale n'était pas impliquée.

Un ECF est défini comme une communication anormale entre le tractus gastro-intestinal et la peau. La gestion de l'ECF est un problème complexe [19]. Par conséquent, il est essentiel de déterminer si le tractus sinusal implique l'intestin. Contrairement à une fistule intestinale causée par une perforation gastro-intestinale aiguë, dans laquelle de l'air intra-péritonéal libre peut être détecté, une FEC causée par un tractus sinusal de la paroi abdominale est difficile à diagnostiquer par un scanner conventionnel, et parfois il n'est pas facile de la distinguer de la fistules qui drainent la collection intra-abdominale [15]. Dans cette étude, lors de l'utilisation de la sinographie CT pour diagnostiquer l'ECF, la précision du diagnostic était de 95,3 %, avec deux cas manqués et un cas mal diagnostiqué.

Le signe diagnostique direct de l'ECF à partir de la sinographie CT est l'entrée du produit de contraste injecté à travers le sinus dans l'intestin. Dans notre étude, le taux de faux positifs de cette norme diagnostique était nul, mais le taux de faux négatifs était plutôt élevé. Les raisons du diagnostic manqué d'ECF incluent : (1) le treillis non résorbable implanté lors de la réparation d'une hernie s'érode dans l'intestin [5] et adhère étroitement ; (2) La zone de défaut de la paroi intestinale est entourée de tissu inflammatoire et ne communique pas avec le tractus sinusal ; (3) L'origine de la fistule peut être oedémateuse ou obstruée par une nécrose, empêchant ainsi l'agent de contraste de pénétrer dans l'intestin [20, 21] ; (4) Le volume d'injection est insuffisant en raison de la douleur du patient et d'autres malaises ; (5) La pression d'injection est insuffisante, afin d'éviter des dommages inutiles (tels que des faux passages) [22]. Pour compenser les diagnostics manqués dus aux trois dernières raisons, nous avons également utilisé un signe indirect important lors du diagnostic de l'ECF, c'est-à-dire la présence de bulles d'air dans la zone profonde du tractus sinusal, causée par une fuite de gaz dans le défaut. zone de la paroi intestinale [16]. Ce signe indirect a effectivement amélioré la précision du diagnostic ECF, mais il a également conduit à un cas de faux positif. Nous avons émis l'hypothèse que le gaz pouvait avoir été formé par des bactéries productrices de gaz ou pénétré par l'ouverture du conduit sinusal. Pour les cas où l'anomalie intestinale est entourée de tissu inflammatoire, gênant la communication entre l'intestin endommagé et le tractus sinusal, l'entéroscanner peut améliorer la précision du diagnostic. Il peut s'agir de la diffusion d'un agent de contraste à haute atténuation hors de la lumière intestinale.

Dans cette étude, un patient a été mal diagnostiqué avec une fistule vésico-cutanée en raison d'une atténuation accrue du liquide dans la vessie, manifestant l'entrée de l'agent de contraste. La présence d'agent de contraste dans la vessie a peut-être été formée par la concentration de sang contenant une petite quantité d'agent de contraste à travers les reins. Et l'agent peut pénétrer dans le sang par les micro-vaisseaux environnants et le péritoine (qui a une forte capacité d'absorption [23]). Les cellules inflammatoires de la paroi des voies sinusales peuvent produire un facteur de croissance endothélial vasculaire, ce qui entraîne une augmentation des petits vaisseaux sanguins et une augmentation de la perméabilité de la paroi des vaisseaux sanguins. De plus, les micro-vaisseaux autour du tractus sinusal peuvent être endommagés par une inflammation ou des procédures iatrogènes, ce qui facilite l'entrée de l'agent de contraste dans le sang. Ainsi, pour éviter l'erreur de diagnostic de la fistule vésico-cutanée, nous recommandons de raccourcir l'intervalle de temps entre l'imagerie CT et l'injection de produit de contraste. De plus, chez les patients dont le diagnostic est ambigu, l'urographie par tomodensitométrie peut être utile pour exclure la fistule.

En résumé, la sinographie CT peut évaluer avec précision l'étendue de l'invasion du tractus sinusal de la paroi abdominale et détecter des complications graves telles que la formation de fistules, malgré certains diagnostics erronés inévitables et un diagnostic manqué. Les radiologues devraient trouver plus d'indices pour améliorer la précision du diagnostic.

Les ensembles de données générés et/ou analysés au cours de l'étude actuelle ne sont pas accessibles au public en raison des restrictions de notre hôpital, mais sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande raisonnable.

Tomodensitométrie

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Ce travail n'a reçu aucune subvention d'organismes de financement des secteurs public, commercial ou à but non lucratif.

Département de radiologie, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, 8 Gongren Tiyuchang Nanlu, Chaoyang District, Beijing, 100043, Chine

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Département de radiologie, Hôpital Shijitan de Pékin, Université médicale de la capitale, Pékin, 100038, Chine

Soleil de Pengtao

Département de chirurgie des hernies et de la paroi abdominale, Hôpital Chaoyang de Pékin, Université médicale de la capitale, Pékin, 100043, Chine

Shuo Yang et Sujun Liu

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Concepts et conception de l'étude : XD, YY et TJ. Recherche documentaire : SL et SY. Méthodologie : PS, TJ et ZP. Analyse des données : XD et SL. Analyse statistique : PS et SL. Rédaction — brouillon original : XD et PS. Rédaction—révision et édition : TJ, YY, ZP, SY et SL. Direction de l'étude : TJ. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

Correspondance avec Tao Jiang.

Le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique (2020-Recherche scientifique-462) de l'hôpital Chao-yang de Pékin. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients inclus. Tout le protocole d'étude était conforme à la Déclaration d'Helsinki.

N'est pas applicable.

Les auteurs déclarent n'avoir aucun intérêt concurrent.

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Du, X., Yan, Y., Sun, P. et al. Intérêt de la sinographie CT et analyse des diagnostics manqués et des diagnostics erronés pour les sinus de la paroi abdominale. BMC Gastroenterol 22, 214 (2022). https://doi.org/10.1186/s12876-022-02291-0

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Reçu : 16 février 2022

Accepté : 20 avril 2022

Publié: 03 mai 2022

DOI : https://doi.org/10.1186/s12876-022-02291-0

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Intérêt de la sinographie CT et analyse des diagnostics manqués et des diagnostics erronés pour les sinus de la paroi abdominale